中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识（2023）
中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识（2023）
临时心脏起搏是涉及危急心律失常诊治的一项必要技术，由于其紧急性、复杂性及不确定性，制订基于循证医学的急诊操作规范显得十分必要。目前国内外尚无专门的应用指南，中华医学会急诊医学分会组织相关专家起草了《中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识（2023）》，以期规范与引导床旁临时心脏起搏的操作与应用。共识的制订采用共识会议法及美国牛津循证医学中心的证据分级和推荐依据，从床旁临时心脏起搏的方式、经静脉临时心脏起搏穿刺部位、导线的选择、置入位置、置入方式、起搏器参数设置、适应证、并发症及术后管理等方面进行了讨论，共提炼出13条推荐意见。共识推荐包括：经胸壁起搏与经静脉临时心脏起搏的选择；穿刺首选静脉；床旁起搏电极植入的靶目标及最佳引导方式；起搏器默认设置推荐；对于窦房结功能不全、房室传导阻滞、急性心肌梗死、心搏骤停、室性与室上性心律失常的应用推荐；超声引导与缩短临时起搏时间以降低经静脉临时心脏起搏的并发症；经静脉临时心脏起搏术后卧床及抗凝推荐；床旁临时心脏起搏总体安全有效；准确的病情评估；选择正确的急诊床旁临时起搏方案；及时的床旁临时心脏起搏能进一步提高急诊相关患者的生存率及改善预后。
临时心脏起搏是一项传统的急救技术，也是涉及高危心律失常救治的一项必要技能[ 1 ]。然而鉴于救治的紧迫性，很多情况下心脏起搏技术前移方能挽救患者生命。目前非透视下的床旁临时心脏起搏已成为发达国家包括急诊科、内科、全科在内的规范化培训的核心内容之一，是院前急救与急诊的基本技术[ 2 ， 3 ， 4 ]。随着我国急诊医学的发展，床旁临时心脏起搏逐渐在急诊普及。
与择期心脏起搏不同，临时心脏起搏的应用往往具有紧急性、复杂性及不确定性，因此有必要制订一个基于循证医学的急诊操作规范。目前我国关于床旁临时心脏起搏的应用大多根据临床经验，尚无专门的指南，中华医学会急诊医学分会组织急诊医学科、心内科、心外科、重症医学科相关专家进行了深入讨论，特制订了《中国床旁临时心脏起搏急诊专家共识（2023）》，以期规范床旁临时心脏起搏的操作与应用。
1 共识的制订方法
共识的制订采用共识会议法，过程包括：题目的选定及申请，明确需要解决的问题，成立编写小组，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。
初稿提交共识编写组专家函审，提出修改意见，修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿。本共识的每一条陈述内容均获得至少80%讨论组专家赞成。本共识采用美国牛津循证医学中心的证据分级及推荐依据（ 表1 ， 表2 ）。
2 共识内容
床旁临时心脏起搏是治疗危急心律失常的一项必要技术，目前已在临床逐步推广。本专家共识针对床旁临时心脏起搏的方式、经静脉临时心脏起搏穿刺部位、导线的选择、置入位置、置入方式、起搏器参数设置、适应证、并发症及术后管理等问题进行讨论，共提炼出13条推荐意见。
2.1 床旁临时心脏起搏的方式
推荐意见1：症状严重或血流动力学异常的危急时刻，可以先经胸壁心脏起搏，再过渡到经静脉临时心脏起搏。（Ⅱb，C）
床旁临时心脏起搏的方式目前主要提倡经胸壁起搏与经静脉右心起搏。经胸壁起搏是现代心肺复苏的重要方法，具有非侵入性，安置快捷，可在短时间内使心律失常、心搏骤停患者获得心脏起搏、心脏复苏的机会[ 5 ， 6 ， 7 ]；但会引起疼痛不适，适合在特别紧急的情况下使用，因为不如经静脉起搏稳定可靠，且清醒患者常需要镇静镇痛，因此目前在国内应用并不广泛，主要作为经静脉起搏的桥接治疗[ 8 ]。标准配置的除颤仪都具有经胸壁无创起搏的功能，应在急诊大力推广应用经胸壁无创起搏，且应当积极开展多中心的相关临床研究。经静脉右心起搏是目前临床常规应用的方案，其电极紧贴心肌，起搏阈值低，所需电流小，具有良好的心室夺获成功率及血流动力学效应，安置到位后，起搏稳定可靠，患者通常无特殊不适；但相对经胸壁起搏耗时较长，对设备要求较高，且具有一定并发症发生风险等。新型主动固定的临时心脏起搏导线较传统导线降低了导线脱位、心脏穿孔等风险，且术后无需制动，能明显减轻患者痛苦，适用于预计需要较长时间临时心脏起搏的患者[ 9 ， 10 ]。
2.2 床旁经静脉临时心脏起搏穿刺部位
推荐意见2：急诊经静脉临时心脏起搏建议首选右颈内静脉。（Ⅱa，C）
经右颈内静脉穿刺并发症少，导线最容易置入[ 11 ]。超声实时引导下进行深静脉穿刺，简单易学、容易掌握，且成功率高、并发症少。在普及床旁超声的情况下，罕有选择颈内静脉以外的通路[ 12 ， 13 ]。从解剖角度来看，经右颈内静脉或左锁骨下静脉穿刺，起搏电极最易进入右心室。考虑日后永久起搏器植入，左锁骨下静脉常被保留。而右侧肺尖低，右锁骨下静脉通常较左侧粗，不易损伤胸导管，因此锁骨下静脉穿刺推荐右侧。经股静脉穿刺易于压迫止血，但不利于下肢活动，适合有导管操作经验的术者置入普通电极导管，而腔内心电图引导下置入球囊漂浮电极导管通常不选用股静脉[ 14 ]。
2.3 临时起搏导线置入目标与方法
推荐意见3：床旁临时心脏起搏电极的靶目标推荐右室心尖部，推荐超声和腔内心电图联合引导置入导线。（Ⅱb，C）
常用的经静脉临时起搏导线包括6F普通电极导管和5F球囊漂浮电极导管。普通导管硬度适中，操控性强，需要一定的导管操作技巧。球囊漂浮导管头端能很自然地随血流通过三尖瓣，床旁安置进入心室容易；导线软，不易损伤心脏，但是导线头端如不能放置在心尖部则容易脱位。床旁经静脉临时心脏起搏，除心房超速起搏外，起搏电极的靶目标常规是右室心尖部，在此位置，导线既不易脱出三尖瓣到右心房，也不易进入肺动脉（ 图1 ）。尽管右心室心尖部起搏由于电激活序列与生理激活序列不同，容易诱发心室机械不同步，增加二尖瓣和三尖瓣反流，从而影响心室收缩功能[ 15 ]，但床旁临时心脏起搏器一般作为急救措施使用，使用时间罕有超过2周，并不会引起心功能的快速退化。
传统的X线引导下导线置入并不适用于急诊，关于急诊导线置入的方式主要有盲插、腔内心电图引导及超声引导。盲插法置入快速，适用于心室静止等紧急情况；腔内心电图引导是经典的床旁置入方案，改良的腔内心电图引导可以判断导线的头端位置与指向，P波源于心房肌电活动，QRS波源于心室肌电活动，接近心房肌，P波振幅增高，接近心室肌，QRS波振幅增高，接触心房出现PR抬高，接触心室出现ST段抬高[ 1 ， 14 ， 16 ]；超声引导在多个研究中显示安全有效[ 17 ， 18 ， 19 ， 20 ]。目前多种改良的无X线引导的床旁起搏导管置入方法已在小数据内被证实安全、有效、实用，超声联合腔内心电图引导是目前床旁置入的最佳方案[ 21 ， 22 ]。
2.4 起搏器的参数设置
推荐意见4：临时起搏器的默认参数（输出5 V或10 mA，感知2 mV）适用于绝大多数情况。（Ⅱb，C）
心脏起搏器是一种脉冲发生器，发放一定形式的电脉冲，利用导线和电极的传导，刺激电极所接触的心肌，引起心肌有节律地收缩，继而兴奋沿心肌向四周传导扩散，从而使心脏兴奋和收缩，恢复正常心跳节律，保证心脏泵出足够的血液供应全身。搭配使用的临时起搏电极导线，其阻抗会因为血液化学成分变化、药物影响、新陈代谢失衡等发生改变。目前体外临时起搏器有两种输出类型：①恒定电流输出：即使电极阻抗在一定范围内发生变化，也可实现连贯稳定的心脏夺获并维持起搏阈值，保护患者心肌，改善患者预后，提高抢救成功率；②恒定电压输出：按照设定的电压参数输出，电极阻抗发生变化，可能会产生不稳定夺获情况。起搏频率根据临床具体情况，右心室起搏取50~80次/min是比较适当的，对于尖端扭转性室性心动过速（室速）70~90次/min甚至更高是合理的，超速抑制在患者基础心率上增加10~20次/min以上[ 23 ， 24 ]。起搏输出常规建议是起搏阈值的2倍以上，一般心室起搏电流3~5 mA或电压3~6 V；感知设置为感知阈值的一半以下，一般为1~3 mV[ 4 ， 23 ]。床旁经静脉起搏导线头端并未固定，感知与起搏阈值易于变化。电极离心肌越近，起搏阈值越低，感知阈值越高。电极在心室内，感知阈值通常高于2 mV，设置感知2 mV足以滤掉其他干扰，适合绝大多数情况[ 4 ]。起搏输出5 V或10 mA通常足够大并不会损伤心肌，因此急诊经静脉临时起搏器的默认参数（输出5 V或10 mA，感知2 mV）适用于绝大多数情况。当出现感知或起搏不良时，首先需考虑的是电极位置不佳或脱位导致的起搏阈值增加与感知阈值降低，而非调整参数。
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2.5 急诊床旁临时心脏起搏的适应证：
临时心脏起搏的指征尚无统一的意见，大多数基于临床的经验而不是严格的临床研究。通常永久起搏适应证都是急诊临时心脏起搏的潜在指征[ 8 ]，主要包括有症状或有血流动力学异常的心动过缓，如二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、窦房结功能不全或窦性停搏等，也可用于对快速心律失常的超速抑制[ 2 ， 25 ]。
2.5.1 窦房结功能不全
推荐意见5：窦房结功能不全合并持续性血流动力学不稳定患者，药物难以治疗时，可经静脉临时心脏起搏增加心率并改善症状。（Ⅱa，C）
推荐意见6：症状严重或血流动力学异常且药物难以治疗的患者，可以考虑经胸壁临时心脏起搏。（Ⅱb，C）
窦房结功能不全行经静脉临时心脏起搏并不常见，因为其发生急性心血管不良事件风险较低[ 26 ， 27 ， 28 ， 29 ]。考虑对窦房结功能不全进行急诊临时心脏起搏的主要原因是存在症状，包括由心律失常引起的血流动力学不稳定、有症状的停搏、由心动过缓引起的危及生命的室性心律失常或心动过缓伴有严重症状[ 30 ]。常规是经静脉右心室起搏，也可经胸壁或食道起搏以提升心率与血压，改善症状[ 8 ]。
2.5.2 房室传导阻滞
推荐意见7：症状或血流动力学异常的二度或三度房室传导阻滞且药物难以治疗的患者，可行急诊临时心脏起搏以增加心率和改善症状。（Ⅱa，B）
推荐意见8：对于需要较长时间临时心脏起搏的患者，优先选择主动固定电极的临时-永久起搏。（Ⅱa，B）
根据已获得的二度或三度房室传导阻滞证据，应结合患者有发作的症状考虑临时心脏起搏[ 8 ]。单纯一度房室传导阻滞并不是临时心脏起搏的指征；二度Ⅰ型及2 : 1房室传导阻滞通常是良性的，只有出现与房室传导阻滞发作相关的明显症状或血流动力学异常，临时心脏起搏才可能获益；二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及三度房室传导阻滞易恶化，出现晕厥及心力衰竭等症状和体征；三度房室传导阻滞心室率低于45次/min，或宽QRS波逸搏（提示阻滞部位较低）易出现血流动力学不稳定，此时立即行临时心脏起搏是合理的。患者出现高度房室传导阻滞提示容易进展为停搏，应积极予以起搏[ 8 ， 11 ]。有永久起搏适应证并且有条件直接永久起搏植入时，应尽可能避免经静脉临时心脏起搏。有心动过缓相关的严重症状，考虑可能存在可逆原因或没有条件直接永久起搏器植入的患者，可先予以临时心脏起搏。对于预计需要较长时间临时心脏起搏的患者，有条件情况下推荐应用新型主动固定的临时心脏起搏导线[ 9 ， 31 ]。
2.5.3 急性心肌梗死
推荐意见9：急性心肌梗死患者，出现与窦房结功能异常或房室传导阻滞相关的症状或血流动力学异常，药物难以治疗时，在不影响再灌注治疗的情况下，推荐临时心脏起搏。（Ⅰ，B）
急性心肌梗死是急诊床旁临时心脏起搏的主要病因[ 32 ]。患者常并发室性逸搏、房室传导阻滞等缓慢型心律失常，使心排血量下降，加重心肌缺血、缺氧，同时心率缓慢时易出现室性期前收缩（室早）及室速等室性心律失常，甚至诱发心室纤颤，具有临时心脏起搏的指征[ 29 ]。然而，对于急性心肌梗死，早期应聚焦改善预后的再灌注治疗，而不是心率支持手段的临时心脏起搏[ 8 ， 33 ]。
2.5.4 心搏骤停
推荐意见10：在心肺复苏中，对于心室静止的患者，在不影响心肺复苏的前提下，可以考虑床旁临时心脏起搏。（Ⅱb，B）
对于心搏骤停患者，快速、持续高质量的胸外按压、及时除颤和呼吸支持是首要任务。不建议因临时心脏起搏妨碍其他心肺复苏方法。然而，临时心脏起搏可能争取到额外时间为其他治疗提供机会[ 34 ， 35 ]，在此种情况下发生并发症的概率极低，因此，依然可以考虑在心室静止时予以临时心脏起搏。
2.5.5 快速型心律失常
推荐意见11：在急诊环境下，经静脉临时心脏起搏有利于治疗室性及室上性恶性心律失常。（Ⅱa，C）
对于药物治疗无效或不能耐受而又无条件进行电复律的快速型心律失常，包括室速和室上性心动过速，可考虑超速起搏终止发作[ 36 ]。多形性宽QRS波心动过速伴长QT间期、心动过缓或考虑由停搏诱发，可以考虑临时心脏起搏[ 37 ]。对于尖端扭转性室速，静脉补镁与钾仍不能抑制发作时，推荐经静脉临时心脏起搏[ 38 ]。在急诊的环境下，经静脉临时心脏起搏联合β受体阻滞剂是治疗交感"风暴"的一种高效安全的方法[ 39 ]。经胸壁心脏起搏是终止血流动力学稳定的持续单形性室速的一种安全、有效、耐受性良好的方法。心脏起搏对心房扑动效果明确，在已经植入起搏电极的情况下，推荐首选心房超速起搏，可中止心房扑动或诱发的心房颤动，有利于控制心室率[ 40 ]。
2.6 急诊床旁临时心脏起搏的并发症
推荐意见12：床旁经静脉临时心脏起搏的并发症主要包括穿刺相关并发症和导线相关并发症两类，超声引导操作、尽可能缩短临时起搏时间是减少患者并发症的关键。（Ⅱa，C）
经静脉临时心脏起搏总体安全，但应警惕其不常见却致命的并发症[ 25 ]，其并发症大致可分为两类，即穿刺相关并发症和导线相关并发症[ 41 ]。穿刺相关并发症主要包括穿刺部位出血、感染、血管损伤、血栓形成、气胸等，建议超声引导下行深静脉穿刺置管[ 2 ， 13 ， 42 ]。导线相关并发症包括起搏导线置入右心室内可能会促发室性心律失常[ 43 ]；最常见的严重并发症是电极脱位导致起搏与感知不良，其次起搏导线置入心室壁偶尔可导致心室穿孔[ 41 ]，在极少情况下可能会导致心包填塞[ 32 ， 44 ]。并发症的发生与留置临时心脏起搏导线时间较长（>48 h）相关[ 41 ]。因此，应在尽可能短的时间内使用经静脉临时心脏起搏，以防止并发症的发生。
2.7 围手术期管理
推荐意见13：经静脉临时心脏起搏植入，患者须卧床，并避免可导致电极移位的活动。除非存在禁忌证，推荐常规抗凝预防深静脉血栓。（Ⅱa，C）
经胸壁起搏可能导致疼痛、膈肌刺激不适，因此对于清醒的患者需做好镇静镇痛准备。经静脉临时心脏起搏术后应可靠固定导线，常规查胸片以确定导线位置，持续心电图监护。患者应卧床避免导致电极移位的活动。卧床与导线的置入均是静脉血栓形成的危险因素，应积极预防深静脉血栓，包括抗凝与鼓励不影响导线移位的活动，如踝泵运动[ 8 ， 25 ， 45 ]。积极寻找心律失常可逆的病因，常见的有高血钾、心肌梗死、药物中毒、甲状腺功能减退，而37.9%~64.2%的患者最终需要植入永久起搏器[ 32 ， 41 ]。
3 总结
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